病例概要:
病例摘要:患者,女,55岁,身高158 cm,体重72kg。因“右膝关节间断交锁7天”,以“膝关节退行性病变”收住入院。
病例术前:
入院诊断:膝关节退行性病变。
既往史:患者既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认食物药物过敏史,无手术史。
入院后第二天拟行右膝关节镜下膝关节清理+内侧半月板部分切除术,采用腰硬联合麻醉,并使用超声引导下股神经阻滞镇痛。
麻醉前访视:患者少言,精神紧张。心电图、肝肾功、血常规、出凝血功能正常,胸片、心脏彩超结果均无明显异常。
病例术中:
麻醉过程:翌日患者于15:10入手术室,常规加温毯保温,给予患者面罩吸氧(新鲜气流量=6L/min),测血压(BP)130/95mmHg,脉率(P)74次/分,呼吸次数(R)18次/分,指脉氧饱和度(SpO2)99%。建立静脉通道后,于15:19超声引导下行右侧股神经阻滞,超声下股神经成像清晰,用神经阻滞针穿刺,注药前回抽无血无气,在股神经下方注入0.25%罗哌卡因20ml,局麻药扩散满意;穿刺针退出,病人未诉任何不适。15:30顺利行腰麻操作,蛛网膜下腔注入0.3%布比卡因4mL,10min后麻醉平面T10-S。此时患者生命体征(BP)121/90mmHg,脉率(P)64次/分,呼吸次数(R)18次/分,指脉氧饱和度(SpO2)100%,骨科大夫开始准备消毒铺巾。16:15,巡回护士正计划给止血带充气时,病人右手五指、颜面部突然开始抽搐,同时自述胸闷气短(麻醉平面T8-S),明显的饥饿感,左侧肢体无异常,体表无汗,心电监护提示频发房早、室早,同时血压下降到108/76,脉率52次/分,指脉氧饱和度(SpO2)99%,病人始终无意识障碍,可以正常交流。16:17静脉注射阿托品0.5mg,同时静脉输注5%葡萄糖液250mL,静脉注射昂丹司琼8mg,地塞米松10mg,未给镇静药,16:20患者生命体征(BP)109/76mmHg,脉率(P)60次/分,呼吸次数(R)20次/分,指脉氧饱和度(SpO2)100%。16:22静脉注射去甲肾上腺素4ug,患者生命体征(BP)125/82mmHg,脉率(P)62次/分,呼吸次数(R)18次/分,指脉氧饱和度(SpO2)100%。16:25病人自述一切恢复正常,无任何不适。16:43手术开始,18:20手术结束,18:30安返病房。术后随访,未诉不适。患者三天后顺利出院。
病例术后:
讨论:局麻药中毒的表现:最早表现为视觉听觉异常,如口唇麻木、头痛、头晕、头昏、眼球震颤,严重者出现肌肉强直、惊厥乃至昏迷等症状;通常通过给氧、镇静、控制呼吸和稳定循环等对症处理方法可以很好控制,而且往往经过药物充分代谢后相对恢复良好。 重度局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应,通常会出现低血压、心动过缓、心律失常、室颤及心搏骤停。一旦出现严重心律失常甚至心搏骤停,则缺乏有效的处置和复苏手段。
病例总结:
经验及教训:本例在实施超声神经阻滞约1h后出现抽搐等症状,可能是局麻药罗哌卡因延迟性中毒所致,因为:(1)虽然大多数局麻药中毒发生在给药后5~30min,病人比较紧张,局麻药中毒的早期症状如头晕、耳鸣等没主动诉说(误以为是发生了低血糖)。(2)注药部位离血管很近,药物缓慢浸润仍可吸收入血发生局麻药中毒。一、局麻药中毒的重点在于如何预防 1、思想上重视,超声引导仍不能忽略神经阻滞本身固有的并发症。 2、从原因上预防3、特别注意的是:术前药的合理使用以及良好的麻醉操作习惯与技巧。(本例病人未给镇静药物,处理欠妥当)二、一旦判断是出现了中毒症状,除常规治疗外,尽早使用脂肪乳。